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只是手上一个小小的伤口,病人为什么住进了ICU?

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发表于 2019-1-11 16:16:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
    来自湖南的壮小伙小王,呼吸衰竭躺进了ICU,起因竟然是因为手上一个小小的伤口......从小王因牙关紧闭前来口腔科就诊开始,每一位医生一直关注着他入院后病情的细微变化。直至他控制严重抽搐,插管顺利转入重症监护病房,我才有心思总结诊疗经验。回顾这前后的故事,忍不住扼腕叹息。

如果小王一周前及时处理了自己受伤的指头……如果他伤后24小时内能够及时前来医院注射破伤风抗毒素……如果他此前已注射过疫苗获得主动免疫力……当然,这些“如果”对小王已经毫无意义,但是对其他外伤出血病人也许有警示意义,勿以伤小而不为!

一周前,小王在工地干活时不慎被铁板砸伤右手食指,指甲盖根部出血,出血不多,打零工本就赚点小钱维持吃喝生计,小伤小口的难免,这点疼痛大男人忍一忍就过去了,根本就没想起来要上医院。

可是到了前天,小王开始觉得不对劲了,嘴巴张开费劲,上下牙齿间似有磁铁吸引一般,越靠越拢,勉强微微张开嘴用吸管喝点牛奶饱腹,饭菜只能溜个眼福。同住的哥哥看不下去了,拉扯着他上医院的口腔科查了下,医生一看,左侧的咀嚼肌特别紧张,牙齿和口咽部根本无法看清,化验血液,淀粉酶正常,排除腮腺炎,建议去急诊外科看看。

接诊的急诊外科叶医生经验丰富,病人除了张口困难还有阵发性的腰腹部疼痛,立马联想会不会“破伤风”?急诊医生对各类危重症过人的敏感性与名侦探无二,所谓第六感绝不是空穴来风,大胆假设,小心求证,用胡适先生的至理名言来讲急诊作战法则最合适不过。病史一了解,虽然病人目前没有角弓反张,没有全身肌肉抽搐,但确切的任其自愈的伤口,加上破伤风针一直没打却是事实。叶医生在鉴别排除其他急腹症疾病之后,立即予以破伤风免疫球蛋白大剂量多点注射,静滴抗厌氧菌治疗,稳定全身内环境,妥善安排床位留院观察,并进行充分医患沟通。

一旦发作持续抽搐,破伤风患者随时面临着窒息死亡的风险。即便能够平稳度过全身肌痉挛期,后期感染、营养不良、多脏器功能受损对患者的身心、经济承受能力都是莫大的考验。但是医者天职,哪怕头顶仅有一线可视,医生都会和患者共同努力撑起那片容许自由呼吸的天空

所幸,此次医者谆谆,家属藐藐的沮丧场景没有出现,治疗、监护、化验、检查……医患配合着有序推进。

入院后次日,小王牙关仍然紧闭,但腰腹痛明显缓解,肌肉强直痉挛这个最典型的症状一直没有出现,病情起色不多这一事实让急诊医生内心忐忑着,急诊医护对病情的观察丝毫不敢懈怠,也许该来的总要来的。

果然,距离牙关紧闭的第40小时,细菌通过右手的伤口入侵机体,繁殖产生的毒素开始侵袭神经打响它的夺命战役——破伤风细菌以特有的方式演绎了标准剧本:病人在床上开始鲤鱼打挺,全身僵硬呈一体,抽搐不止,头颈后仰到极点,呼吸出现暂停,口内流涎不止,满头大汗,几个壮汉都按不住。急诊室立即组织抢救,镇静肌松,迅速气管插管,呼吸机辅助通气,控制了痉挛发作,3小时后顺利护送转入重症监护室开始下一阶段的监护治疗。

下一步,漫漫康复路,家属已经在抹着眼泪筹措起医疗费用,他们身后的家当能否支撑王小伙走出ICU,走出医院大门,不得而知,我作为微弱医者,有太多的无奈,只能祝福加祈福,希望再多几个民间筹能帮帮他们的燃眉之急。

除了对小王个体遭遇的同情,更多引人思考的是,很多外来务工人员讳钱忌医,因为对异地医保报销政策不了解,他们不敢看病,不敢吃药,不敢上医院。如果他们的小病小伤得到了及时便捷的医疗服务,如果他们的高血压平时被预防关注,如果他们的生活方式得以正确干预,他们也许不至于破伤风才入院,不至于脑溢血才入院……这一弱势群体健康教育尤其不容忽视。

                                                                                            (作者为区一医院急诊室医生)


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什么是破伤风




破伤风是破伤风梭菌引起的疾病,潜伏期为1~2周,最长可达数月。潜伏期愈短,病情愈重,短于1周的病例,多为重型破伤风。     


破伤风是一种十分凶险的疾病,发作时可患者会出现牙关紧闭及强烈的肌痉挛,甚至可以拉断肌肉组织,造成骨折。如果发生持续的呼吸肌和膈肌痉挛,还会造成呼吸骤停。上述发作可能因为轻微的刺激,如光、声、接触、饮水等而诱发,也可自发。轻型者每日肌痉挛发作不超过3次;重型者发作频发,可数分钟发作一次,甚至呈持续状态。每次发作时间由数秒至数分钟不等。


尽管抗毒免疫血清的广泛使用使破伤风的发病率大幅降低,但已确诊破伤风的病例中,其病死率高达20%~30%,重症患者的病死率高达70%,新生儿和老人的病死率较高。破伤风患者死亡原因一般是窒息、心力衰竭或肺部相关的并发症。


预防是关键

破伤风发作后没有特效药可以治疗,目前破伤风的治疗临床上一般是采取对症治疗。但是,破伤风是可以预防的,打破伤风针能有效防止破伤风的发作。


1.对伤口需及时彻底清创

是否需要打破伤风针的简单判断标准是:伤口的深度和导致伤口是什么物体。当伤口深到需要缝针,或是受到一些比较严重的外伤时,如钉子、木头、刺等尖锐物质的刺伤、扎伤,导致出血,这样的伤口又深又细,正是破伤风杆菌的温床。伤口外口较小,伤口内有坏死组织、血块充塞或填塞过紧、局部缺血等,也会形成一个适合破伤风梭菌生长繁殖的缺氧环境。

对伤口的及时彻底清创和处理,能有效防止破伤风细菌的感染和繁殖。如伤口较深或污染严重者,应及早选用适当抗生素预防和控制感染。一般主张在受伤6小时内应用最好,疗程3~5天。

除创伤以外,中耳炎、肠穿孔后的粪便污染、褥疮、拔牙和宫内放环等也可能引起破伤风;产妇可因人工流产或分娩而感染;经静脉注射毒品也可感染破伤风。


2.主动免疫

我国早已将百日咳菌苗、白喉类毒素和破伤风类毒素混合为三联疫苗列入儿童计划免疫。接种对象为3~5月龄幼儿,第1年皮下注射0.25毫升、0.5毫升和0.5毫升,共3次,每次间隔期4周。第2年皮下注射0.5毫升1次,并在1岁半至2岁再复种1次。以后每隔2年可加强注射1次(1毫升),直至入学前以保持抗体水平。

来自美、英等国的计划免疫监测报告显示,接受至少3针以上的患者,破伤风抗体防护可维持10年,之后,可每10年进行一次疫苗注射完成主动免疫。在破伤风发病较高的地区,提倡孕妇在妊娠后期进行破伤风免疫。


3.被动免疫

被动免疫主要用于未进行破伤风主动免疫的受伤者。注射前需先作皮试,注射后可维持保护期约10天。为加强保护效果,最好同时开始建立主动免疫。进行被动免疫后,仍可能有部分人发病,但通常潜伏期长,病情亦较轻。

临床上应强调尽早应用,但只要未发病且在2周内应用都应视为有预防作用。







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发表于 2019-1-12 15:42:05 | 显示全部楼层
小心啊!
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 楼主| 发表于 2019-1-19 23:35:28 来自萧然在线APP | 显示全部楼层
加强注意,莫以伤小而不为。
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